Vetélések

A korai terhességi veszteség, azaz a terhesség első felében bekövetkező vetélések a házaspár számára hatalmas lelki terhet jelenthetnek. Előfordulhat, hogy az állapot felismerését már többnapos vagy többhetes görcsölés, vérzés és reménykedés előzi meg.

Amennyiben a kórismét felállítottuk, a betegek szeretnék tudni a további tennivalókat, mind az adott esetben, mind a további hasonló esetek megelőzésére vonatkozóan. A korai vetélés gyűjtőfogalom, mely magában foglalja a komplett, az inkomplett vagy megindult spontán vetélést, az embriónélküli fogamzást („blighted ovum”), valamint a korábban élő embrió elhalását („missed abortion”).

A Maternity Magánklinikán

„SIKERTELEN TERHESSÉG (VETÉLÉS) UTÁNI GONDOZÁS” is működik

Spontán vetélésnek nevezzük a terhesség megszakadását a 24. terhességi hét előtt, ha a magzat világra jövetelekor életműködéseket nem mutat, és súlya nem éri el az 500 grammot, és a vetélés észlelhető külső behatás nélkül következett be.

A klinikailag felismert terhességek körülbelül 15-20 %-a korai terhességi veszteséggel végződik. Az elhalás jelentős része már a terhesség klinjkai felismerése előtt bekövetkezik, amelyet a betegek gyakran a menstruáció késéseként élnek meg. A becslések szerint az összes fogamzás akár 60 %-át is kitehetik a korai veszteségek.

A terhes kérésére műtéti körülmények között, engedéllyel végzett terhesség-megszakítást művi terhesség-megszakításnak (legális abortusznak, interruptiónak) nevezzük. Ez történhet orvosi, többnyire a magzat genetikai betegsége miatti javallat alapján vagy az aktuális törvények keretei között a terhes nő kérésére. A nem megfelelő körülmények között, engedély nélkül megindított vetélés az illegális vagy kriminális abortusz (“tiltott magzatelhajtás”).

A spontán vetélés okai

A spontán vetélés szó szerint véve nem “spontán”, azaz ok nélküli. Kiváltó tényezőit hat csoportba szokás sorolni:

1. Sárgatest-elégtelenség: Ha a sárgatest a ciklus során nem termel elég progeszteront (sárgatest-hormont), a méhnyálkahártya nem tud felkészülni a megtermékenyített petesejt befogadására. A progeszteron a 6. hét végéig csak a petefészkekben, a 10. héttől túlnyomórészt a méhlepényben termelődik. A 6. és 10. hét között, sárgatest-elégtelenség esetén, jellemzően a 9. hét körül a petefészek már, a lepény még nem termel elég sárgatest-hormont. A következmény a magzat elhalása lehet. Ebben az esetben a következő terhességet csak orvosi kezeléssel jól előkészített, szabályos ciklusok mellett szabad vállalni.
2. Hüvelyi fertőzés: Bizonyos kórokozók a terhesség 16. hetétől képesek elérni a magzatburkok alsó felszínét, ott gyulladást váltanak ki, melynek következtében a burok megreped, és a magzat kilökődik. Az ok a férj fertőzése is lehet, pl. idült prosztata-gyulladás formájában.
3. Kromoszóma-rendellenességek: A kromoszóma-rendellenességgel fejlődésnek indult magzatok többsége nem jön a világra. Ez alól a Down-szindrómások egyharmada és a Turner-szindrómások 2%-a jellemzően kivétel. A kromoszóma-hiba kialakulhat új mutációként vagy valamelyik szülő által hordozott, kiegyensúlyozott rendellenesség szerencsétlen következményeként. Ha az egyik szülő egyik kromoszómájának egy darabja letörik és átragad a másik kromoszómára (transzlokáció), az illető egészséges marad, mert sem génhiányban, sem génfeleslegben nem szenved. Előfordulhat viszont, hogy a gyermek az említett kromoszómákból egy egészséges mellett egy hiányosat vagy egy génfelesleggel rendelkezőt kap, így a transzlokáció kiegyensúlyozatlanná válik, és a többszörös, súlyos veleszületett rendellenesség világra jöttét a természetes szelekció révén a spontán vetélés akadályozhatja meg. Genetikai hibára, illetve környezeti hatásra létrejövő rendellenességek esetén a spontán vetélés a rendellenesség súlyosságától függ. Minél súlyosabb egy rendellenesség, annál valószínűbb, hogy a természetes szelekció egyre korábban életbe lép.
4. Nőgyógyászati rendellenességek: A méh fejlődési rendellenességei (pl. kettőződési hibák), a méhnyálkahártya pusztulása (pl. tbc miatt), a méhfalak összenövése (Asherman-szindróma), túlzottan nagy, sok vagy kedvezőtlen helyzetű myoma, stb., mind-mind spontán vetélés okozói lehetnek.
5. Méhnyak-elégtelenség: A méhnyak-elégtelenség lehet elsődleges (a méh fejletlenségére vagy fejlődési rendellenességére visszavezethető), amikor a méhszáj tünetmentes megnyílása már az első terhesség során, jellemzően a 20. hét körül jelentkezik. Másodlagos a méhnyak-elégtelenség, ha a méhnyak záróizmainak sérülése egy korábbi szülés vagy terhesség-megszakítás során elszenvedett méhnyak-sérülés következménye.
6. Immunológiai összeférhetetlenség: Ha a férj és a feleség antigénjei nagyon hasonlítanak egymáshoz, a magzatot védő ellenanyagok termelése megkéshet, ezáltal a magzat az idegen szövetekkel szemben agresszív nyiroksejtek (“killer sejtek”) áldozatává válhat.

Kórlefolyás

A terhesség betöltött 16. hete előtt a vetélés többnyire egyetlen szakaszban következik be, vagyis a magzat és mellékrészei (burkok, lepény) együtt távoznak. A 16. héttől a vetélés – a szüléshez hasonlóan – kétszakaszos: Előbb a magzat távozik, majd a lepényi fázisban a lepény. Mindkét esetben a vetélést ún.”fenyegető vetélés” (abortus imminens) tünetei jelzik előre. Vérzés tapasztalható és a terhesnek alhasi fájdalmai vannak. Ilyenkor a nyakcsatorna még zárt.

Nyitott nyakcsatorna esetén, ha a magzat és/vagy mellékrész még nem távozott, kezdődő vetélésről beszélünk (abortus incipiens).

Ha a magzat és/vagy mellékrészei már távoztak, de a méh nem ürült ki teljesen, a vetélés tökéletlen (abortus incompletus). Teljes vagy komplett a vetélés, ha a méh teljesen kiürült (abortus completus).

Missed abortion-ról (megkésett vetélésről) akkor beszélünk, ha a magzat elhal, de kilökődése spontán nem indul meg.

A terhesség 6. hete előtt zajló vetélések egy szakaszban gyakran komplett módon zajlanak le.

A spontán vetélés tünetei

Ha a vetélésre utaló jelek valamelyikét (vagy mindet egyszerre) tapasztaljuk, érdemes felkeresni nőgyógyászunkat, aki képes megállapítani, hogy mi történik a szervezetünkben. Vetéléskor az alábbi tünetek állhatnak fenn:

• enyhébb vagy erősebb hátfájdalom, ami gyakran kellemetlenebb, mint ami a menstruációs görcsöket szokta kísérni
• súlycsökkenés
• fehéres-rózsaszínes, nyálkás folyás
• méhösszehúzódások, amelyek erős fájdalommal járnak, és 5-20 percenként ismétlődnek
• barnás vagy élénkvörös hüvelyi vérzés, görcsökkel vagy a nélkül (megjegyzendő, hogy a terhességek 20-30%-ában lép fel a korai szakaszban vérzés, de ezeknek a fele később zavartalanul fejlődik tovább)
• vérrögökkel kísért szövetdarabok távozása a hüvelyből
• a terhesség ismert jeleinek hirtelen megszűnése

Kezelés

A fenyegető vetélés sokszor gyógyítható. Szigorú ágynyugalom, enyhe nyugtatók, méhellazítók és kizárólagosan természetes progeszteron-készítmények adásával (kapszula és hüvelytabletta formájában) a folyamat sok esetben visszafordítható.

A már megindult vetélés esetén a folyamat spontán lezajlásáról gondoskodunk, steril körülmények között. Gyulladásos eredet gyanúja esetén antibiotikumot is alkalmazunk. A nyakcsatorna teljes kitágulását követően az elhalt magzatot vákuum-aspirátorral szívjuk ki a méhűrből, kis éles curette-kanállal ún. méhűri revíziót végzünk, hogy semmilyen magzati vagy magzati mellékrész, vérömleny ne maradhasson a méh üregében.
Specifikus kezelések során a vetélésre hajlamosító alapbetegséget indokolt meggyógyítani a következő terhesség vállalása előtt. Így például meggyógyítjuk a beteg fertőzését, szükség esetén a férjét is.
Méhnyak-elégtelenség esetén méhszájzáró műtétet javasolunk.
Ismétlődő vetélések esetén indokolt megvizsgálni mind a férj, mind a feleség kromoszómáit.

Megelőzés, diagnózis

Hatékony megelőzésre akkor lehet esélyünk, ha az “Okok” fejezetben taglalt állapotokat már a fogamzás előtt felismerjük, és célzottan kezeljük.

• A sárgatest-elégtelenség kimutatható az ébredési hőmérséklet mérésével és gondos elemzésével. A görbe kiértékelése szakorvosi feladat! A sárgatest-elégtelenség lehet rövid, ha 11 nap vagy annál rövidebb ideig tart, vagy elégtelen sárgatest-fázisnak nevezzük, ha a progeszteron elégtelen mennyiségben termelődik. A fogamzás előtt felismert sárgatest-elégtelenség gyógyítható.
• Fertőzés gyanúja esetén mind a hüvelyváladékot, mind a férj ondóját mikrobiológiai vizsgálatoknak kell alávetni az esetleges fertőzések kimutatása végett.
• A kromoszóma-hibák vizsgálatára általában akkor kerül sor, ha a családban már fordult elő kromoszóma-rendellenesség vagy a terhes nő idősebb életkora indokolja a vizsgálatot, ugyanis a kromoszómahibák kockázata is magasabb a szülői életkor előrehaladásával. Míg 30 év alatt a Down-szindróma születéskori gyakorisága 1/1000 összes születés, 40 éves korban már 2%, és ez az érték évente egy százalékkal növekszik. Ismételt vetélés esetén szükség lehet a feleség és a férj kromoszóma-vizsgálatára a kiegyensúlyozott kromoszómahibák kizárására.
• A nőgyógyászati betegségek közül a súlyosabbakat egyszerű rutinvizsgálattal ki lehet szűrni. Fejlődési rendellenességek feltárására a méh és petevezetékek kontrasztanyagos röntgenvizsgálatát (hiszteroszalpingográfia) vagy ultrahangvizsgálatot lehet elvégezni, de lehetőség van a méhüreg és a kismedencei szervek optikai eszközzel történő megtekintésére (hiszteroszkópiára, illetve laparoszkópiára) is. Kettőzött méh esetén metroplasztikai műtét javasolt.
• A méhnyak-elégtelenség felismerése nőgyógyászati vizsgálattal lehetséges a középidőben, amikor a záróműtét még elvégezhető. Fogamzás előtt cervicográfia segítségével igazolható a méhnyak-elégtelenség. A fogamzás előtt is végezhető méhnyak-záróműtét.
• Az immunológiai vizsgálatot ismételt vetélés esetén végzik, ha az immunológiai összeférhetetlenség gyanúja fennáll. Alapos a gyanú, ha az újabb terhességet egyre korábban bekövetkező vetélések előzték meg.

A vetélés fokozatainak diagnosztizálása nőgyógyászati vizsgálattal lehetséges. Ebben segít a kórelőzmény, az alhasi fájdalom, a vérzés, a nyakcsatorna megtapintása.
A megkésett vetélés (missed abortion) elsősorban ultrahangvizsgálattal ismerhető fel, ezáltal látható az elhalt magzat, kimutathatók a hiányzó életjelenségek, pl. szívműködés.
Hasi tükrözésre – laparoszkópiára – méhen kívüli terhesség gyanúja esetén lehet szükség.

Gyógyulási esélyek

Az ismétlődés az alapbetegség függvénye. Legjobban gondozható és gyógyítható a sárgatest-elégtelenség és az ivarcsatorna-gyulladások, továbbá a nyakcsatorna-elégtelenség. Nagyobb és/vagy kedvezőtlen elhelyezkedésű és/vagy többszörös daganatok, súlyosabb méhfejlődési rendellenességek esetén műtéttel lehet eredményt elérni, azaz a vetélés ismétlődését megakadályozni. Asherman-szindróma vagy súlyos nem nemi szervi fejlődési rendellenesség esetén is a műtéti megoldás jelenti a segítséget.

A spontán vetélés nem egyetlen betegség, hanem számos betegség, állapot hasonló megnyilvánulása (“manifesztációja”). Minden esetben törekedni kell az alapbetegség kimutatására. Különösen a missed abortion formájában jelentkező sárgatest-elégtelenség esetén, mely a spontán vetélés összes esetének legalább kétharmadát teszi ki, érhető el nagy valószínűséggel gyógyulás.

Ha magzatát elveszítette, ne nyugodjon bele. Keressen fel bennünket, hogy érdemi választ adhassunk a problémájára, és ne elégedjék meg a curettage-t végző orvos kézlegyintésével, hogy “majd a legközelebbi sikerül”.

A vetélést átélt szülők gondozása 

Gyermekünkhöz fűződő kapcsolatunk különbözik szüleinkhez, testvéreinkhez, házastársunkhoz fűződő kapcsolatunktól. Ebből a különbségből fakad a vetélést követő veszteség és gyász speciális jellege is.

Amikor a veszteség a terhesség I. trimeszterében következik be, a nők tipikus reakcióit – a magzattal/gyermekkel kapcsolatos hallucinációkat, erős késztetést a terhesség pótlására – inkább a vágyott fejlődési folyamat megszakadásából, mint egy tényleges személy elvesztéséből vezethetjük le.

A terhesség alatt nemcsak egy gyermek, de egy anya is születik. Ennek a kapcsolatnak speciális eleme a nőnek saját magáról, mint anyáról kialakult belső képe, illetve a saját gyermekről kialakított elképzelése. Ezeknek a magzatról szóló fantáziáknak köszönhetően a II. trimeszter végére a legtöbb nő már önálló egyedként éli meg a magzatot. A magzatról szóló fantáziák fontos szerepét igazolja az a tény, hogy erősebben meghatározzák az újszülött személyiségéről kialakított képet, mint a gyermek születés után megfigyelhető tényleges viselkedése.

Lényegesen kisebb mértékű depresszióval vészelik át gyermekük elvesztését azok, akik házasságban élnek. Döntő fontosságú a szülő életkora, neme, a vetélést megelőző általános egészségi állapota, vallásos meggyőződése és problémahelyzetekben mobilizálható megküzdő stratégiái.
A két szülő eltérő intenzitással, eltérő módon gyászol. A nők lényegesen hosszabban és mélyebben gyászolnak. Főleg szorongásról, depresszióról, fogyásról, alvászavarokról számolnak be.
A férjekre erősebb düh, a munkába, másodállásba való menekülés, esetleg a gyász teljes tagadása jellemző.

Különösen nagy gondot kell fordítanunk azokra az anyákra, akik a vetélés okozta veszteséget valószínűleg csak nagy pszichés sérülésekkel tudják feldolgozni. Ebben az esetben ajánlott a gyász utógondozása során pszichológus segítségét kérni.