A várandósság alatti fiziológiás változások, amelyek hatással vannak a szülés körüli vérvesztésre

A szülészeti vérzések a fejlődő országokban ma is az anyai halálozás, a fejlett országokban pedig a szülés körüli szövődmények vezető tényezői. Az összes szülést tekintve 5 %-ban fordulnak elő, amely azt jelenti, hogy minden negyedik percben elveszítünk egy édesanyát a világon, azaz évente 140 ezer nő hal meg szülés körüli vérzés következtében. Ennek egyik legfőbb oka az, hogy a vérzés súlyosságának valós felismerése majdnem mindig késik, mivel a várandóssággal együtt járó élettani változások nehezítik a diagnózist, emellett az ellátásért felelős csapat a legtöbb esetben alábecsüli a vérzés mértékét. A helyi protokollok hiánya, a társszakmák elégtelen kommunikációja tovább nehezítik a megfelelő kezelést. A fentiek miatt ma is komoly kihívást jelent a várandós nők ellátásában résztvevők jól szervezett együttműködése.

A SZÜLÉSZETI VÉRZÉSEK TÍPUSAI, OKAI

A szülészeti vérzések klinikai szempontból négy csoportba oszthatóak:

1. A méh izomzatának ellazulása. Ennek okai lehetnek például az elhúzódó szülés, ikerterhesség, fertőzés, gyulladás, több magzatvíz.
2. Méhlepényi rendellenességek, például elöl fekvő lepény, lepényleválás, mélyen tapadó lepény
3. Szülési sérülések pl. hüvely, a gát sérülése, a méh repedése
4. Véralvadási zavarok pl. veleszületett vérzékenység, DIC, véralvadásgátló gyógyszerek

VÁLTOZÁSOK A VÉRALVADÁSBAN A VÁRANDÓSSÁG SORÁN

A várandósság alatt a véralvadás fokozódik, amely a terminusra éri el a maximumát. Ez azt jelenti, hogy néhány alvadási faktor kivételével (V., XI., és XIII.) minden alvadási faktor szintje megemelkedik. Ez különösen vonatkozik a fibrinogén szintre, a von Willebrand és VIII. faktorra, melyek szintje a kétszeresére emelkedik. A fiziológiás fibrinogénszint a terhesség végére 4-6 g/l, amelynek normál tartománya a nem terhes populációban csak 2-4 g/l. Az emelkedett fibrinogénszint ellensúlyozza a várandósság során fiziológiásan is gyakran csökkenő vérlemezkeszámot, így az enyhe fokú alacsony vérlemezkeszám nem jár klinikai következményekkel.

A fokozott alvadási állapot mellett a szülésre éri el a plazmatérfogat a maximumát, ezzel is felkészíti a szervezet az anyát a szüléssel együtt járó vérvesztésre.

A fiziológiás hígulás miatt relatíve nagy mennyiségű vérvesztés esetén is hiányozhatnak a vérvesztés jellegzetes klinikai tünetei. A shock jelek: alacsony vérnyomás, szapora szívműködés csak jelentős vérvesztésnél, azaz 1500 ml meghaladó vérvesztésnél jelentkeznek.

Definíció szerint súlyos szülés körüli vérzésről beszélünk (PPH) 1500 ml feletti vérvesztés vagy több mint 4 egységnyi vérszükséglet esetén.

FIBRINOGÉN

A közelmúltban több vizsgálat felhívta a figyelmet a fibrinogén jelentőségére, mint prognosztikai tényezőre, a szülés körüli vérzések ellátása során.

A fibringént a máj termeli és a szervezetben nincs raktára. Vérzés esetén az összes véralvadási faktor közül ez csökken a leggyorsabban kritikus szintre. A fibrinogénszint csökkenése hamarabb bekövetkezik a terhességi normál szintről a többi alvadási faktorhoz képest, és bizonyos körülmények között ez 2 g/l alatti értéket jelent. Ma már evidencia, hogy a fibrinogénszint esése fontos prognosztikai faktora a szülés körüli vérzés súlyosbodásának. Számos szerző vizsgálata igazolta, hogy ha a fibrinogénszint 3 g/l alatti, de különösen 2 g/l-nél alacsonyabb, a vérzés korai fázisában súlyos progressziót jelent. Ugyanakkor a 4-5 g/l feletti szint esetén ettől nem kell tartani.

A fentiek miatt alapvető fontosságú a várandósság utolsó heteiben (36-38. hét) a fibrinogénszint ellenőrzése, mert annak értéke előjelezheti a szülés körüli vérzés fokozott kockázatát!